健康史-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育

發(fā)布時(shí)間：2017-08-13 21:29:02（一）健康史老年心絞痛的誘因與一般成人有所不同，應(yīng)注意評(píng)估。1.非疾病因素 除一般誘因如飽餐、受寒、酷熱外，體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)是老年人心絞痛的常見(jiàn)誘因。老年人軀體承受能力降低，易受外部環(huán)境的影響；老年人易遭受地位改變、喪偶、孤獨(dú)等心理應(yīng)激，且脾氣大、固執(zhí)等易造成情緒激動(dòng)。2.疾病因素 高血壓、肺部感染、血糖控制不良等各種合并癥是老年心絞痛的常見(jiàn)誘因。（二）身體狀況老年心絞痛表現(xiàn)多不典型，以不穩(wěn)定性心絞痛為多。1.疼痛部位不典型 疼痛可以在上頜部與上腹部之間的任何部位。其特點(diǎn)是每次發(fā)作多在同一部位，同樣原因誘發(fā)。2.疼痛性質(zhì)不典型 由于痛覺(jué)減退，其疼痛程度往往較輕，而疼痛以外的癥狀，如氣促、疲倦、喉部發(fā)緊、左上肢酸脹、燒心等表現(xiàn)較多。且會(huì)有無(wú)癥狀心肌缺血的發(fā)生。3.體征少 大多數(shù)老年心絞痛患者可無(wú)陽(yáng)性體征。（三）輔助檢查1.心電圖 老年心絞痛患者最常見(jiàn)的心電圖異常是非特異性的ST-T改變，即心絞痛發(fā)作時(shí)一過(guò)性的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，常提示有多支冠脈病變或左心功能不全。2.活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 陽(yáng)性結(jié)果雖對(duì)冠心病診斷有一定價(jià)值，但老年人可因肺功能差或體力不支而影響結(jié)果判斷。3.核素心肌顯像檢查 可早期顯示缺血區(qū)的部位和范圍，結(jié)合其他臨床資料，對(duì)老年心絞痛診斷有較大價(jià)值。4.冠狀動(dòng)脈造影 老年人做冠狀動(dòng)脈造影是安全可靠的。此檢查不但可以確診或排除冠心病，而且對(duì)患者是否需做冠脈血運(yùn)重建也是必不可少的檢查手段。（四）心理-社會(huì)狀況評(píng)估老人有無(wú)因心臟缺血所引起的恐懼、抑郁，有無(wú)因?qū)Σ∏榧邦A(yù)后不了解而產(chǎn)生焦慮反應(yīng)。老人的家庭成員能否支持配合醫(yī)護(hù)方案的實(shí)施。1.急性/慢性疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌供血、供氧不足有關(guān)。3．知識(shí)缺乏 與缺乏控制誘發(fā)因素及藥物應(yīng)用的知識(shí)有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：心肌梗死老年人心絞痛的治療護(hù)理目標(biāo)是控制心絞痛的發(fā)作，提高運(yùn)動(dòng)耐量，延緩冠脈粥樣硬化的進(jìn)展，改善生活質(zhì)量。（一）一般護(hù)理心絞痛發(fā)作時(shí)，立即停止原有活動(dòng)，協(xié)助老人取舒適體位休息。有條件者及時(shí)給予間歇氧氣吸入，調(diào)節(jié)流量為4～6L/min。（二）監(jiān)測(cè)病情嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖的變化，注意有無(wú)急性心肌梗死的可能。（三）用藥護(hù)理老年心絞痛治療所使用的藥物種類與一般成人相同，但在使用的細(xì)節(jié)上要注意結(jié)合老年人的特點(diǎn)。1.硝酸酯類 是老年心絞痛患者的常備藥，對(duì)緩解心絞痛最為有效。針對(duì)老年人口干的特點(diǎn)，口服硝酸甘油前應(yīng)先用水濕潤(rùn)口腔，再將藥物嚼碎置于舌下，這樣有利于藥物快速溶化生效，有條件的老人最好使用硝酸甘油噴霧劑。首次使用硝酸甘油時(shí)宜平臥，因老年人易出現(xiàn)減壓反射導(dǎo)致血容量降低。2. 受體阻滯劑 應(yīng)遵循劑量個(gè)體化的原則，從小劑量開(kāi)始，使心率維持在55次/分以上。老年人用藥劑量較中年人要小。伴有慢性阻塞性肺病、心力衰竭或心臟傳導(dǎo)病變的老人對(duì) 受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用，故應(yīng)逐漸減量、停藥。3.鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可引起老年人低血壓，應(yīng)從小劑量開(kāi)始使用。長(zhǎng)效制劑氨氯地平血藥濃度與腎功能損害無(wú)關(guān)，故可適用于老年心絞痛合并高血壓的患者。維拉帕米有明顯的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，用于老年心絞痛治療時(shí)應(yīng)密切觀察其副作用。4.血小板抑制劑 除了臨床上使用較廣的阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）被認(rèn)為是抗血小板治療最有希望的一類藥，老年人使用不會(huì)增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。在使用血小板抑制劑期間應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向，定期監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。5.他汀類降脂藥 具有降脂、抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和保護(hù)心肌的作用。對(duì)于伴有高脂血癥的老人，應(yīng)堅(jiān)持使用此類藥物治療。（四）心理調(diào)適老人的負(fù)性情緒往往來(lái)自對(duì)疾病的不合理認(rèn)知，如冠心病等于不治之癥等，可通過(guò)對(duì)疾病本質(zhì)和預(yù)后的講解改善其不合理認(rèn)知。也可以指導(dǎo)患者通過(guò)自我暗示改變消極心態(tài)，如告誡自己沉著、冷靜、暗示自己 心絞痛可以戰(zhàn)勝 等。

【護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施】-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育

發(fā)布時(shí)間：2017-08-13 21:30:21老年AMI的治療護(hù)理目標(biāo)是挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，保護(hù)和維持心臟功能，減少并發(fā)癥的危害，使老人度過(guò)急性期后保持盡可能多有功能的心肌。（一）一般護(hù)理老年AMI的飲食、給氧等一般護(hù)理與中青年相似，但對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥以及高齡、體弱者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，下床活動(dòng)需有人照顧。（二）用藥護(hù)理側(cè)重介紹老年人不同于中青年的特點(diǎn)。1.溶栓治療 目前認(rèn)為，高齡本身不是拒絕溶栓的理由，關(guān)鍵在于有無(wú)除年齡以外導(dǎo)致腦出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)有適應(yīng)證的老年AMI患者應(yīng)積極、謹(jǐn)慎地開(kāi)展溶栓治療。在此過(guò)程中，應(yīng)密切觀察有無(wú)頭痛、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙，注意血壓及心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的征象。2.急性介入治療 老年AMI患者介入治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，應(yīng)密切觀察有無(wú)再發(fā)心前區(qū)痛，心電圖有無(wú)變化，及時(shí)判斷有無(wú)新的缺血性事件發(fā)生。3.常規(guī)藥物治療 ①鎮(zhèn)痛劑：老年患者對(duì)嗎啡的耐受性降低，使用時(shí)應(yīng)密切觀察有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。對(duì)伴有阻塞性肺氣腫等肺部疾患者忌用；②抗凝制劑：阿司匹林能降低AMI的死亡率，大于70歲的老人受益更大，已成為老年AMI的標(biāo)準(zhǔn)治療。但老年人在使用過(guò)程中要注意觀察胃腸道反應(yīng)及有無(wú)出血；③ 受體阻滯劑：早期應(yīng)用可降低老年AMI的死亡率。可選用對(duì)心臟有選擇性的比索洛爾或美托洛爾，從小劑量開(kāi)始逐漸增量，以靜止心率控制在60次/分為宜；④ACEI：可有頭暈、乏力、腎功能損害等副作用，故老年AMI患者應(yīng)使用短作用制劑，從小劑量開(kāi)始，幾天內(nèi)逐漸加至耐受劑量，且用藥過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血清鉀濃度和腎功能。4.并發(fā)癥治療 ①并發(fā)心律失常：老年AMI竇性心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于中青年，而老年人多患有前列腺增生或青光眼，用阿托品治療時(shí)易發(fā)生尿潴留和青光眼急性發(fā)作；用異丙腎上腺素治療可導(dǎo)致室性心律失常甚至擴(kuò)大梗死面積，故應(yīng)慎重并密切觀察；②并發(fā)心力衰竭：AMI伴中度心衰對(duì)利尿劑有較好療效，但老年人過(guò)度利尿可引起頭暈、心慌等不良反應(yīng)，故應(yīng)盡量口服給藥。老年人易發(fā)生洋地黃中毒，故在選用快速制劑和控制劑量的基礎(chǔ)上，還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)。老年患者對(duì)多巴胺易產(chǎn)生依賴性，不宜長(zhǎng)期使用；③并發(fā)心源性休克：有適應(yīng)證者應(yīng)立即溶栓或介入治療，可明顯降低死亡率。（三）心理調(diào)適老人入住監(jiān)護(hù)室時(shí)要及時(shí)給予心理安慰，告知醫(yī)護(hù)人員會(huì)隨時(shí)監(jiān)測(cè)其病情變化并及時(shí)治療處理。醫(yī)護(hù)人員工作應(yīng)緊張有序，避免因忙亂帶給老人及其家屬的不信任和不安全感。（四）健康指導(dǎo)老年AMI健康指導(dǎo)的大部分內(nèi)容與老年心絞痛相同，不同點(diǎn)主要體現(xiàn)在健康教育和康復(fù)運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面。1.健康教育 因?yàn)樾募」Ｋ朗切呐K性猝死的高危因素，應(yīng)教會(huì)老年AMI照顧者心肺復(fù)蘇的技術(shù)，以便緊急情況下在家庭實(shí)施搶救。2．康復(fù)運(yùn)動(dòng) 美國(guó)學(xué)者Wenger提出心肌梗死后急性期的康復(fù)模式可適用于老年AMI患者。Wenger將心臟康復(fù)分為4個(gè)階段：第一階段為急性期，即患者從入院至出院階段；第二階段為恢復(fù)期，即患者在家延續(xù)第一階段的訓(xùn)練直至心肌梗死瘢痕成熟；第三階段為訓(xùn)練期，即心肌梗死愈合后的安全有氧訓(xùn)練階段；第四階段為維持期，即終生有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。從第二階段正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始，運(yùn)動(dòng)處方要求基本同心絞痛。關(guān)鍵是第一階段要按照下表的七步康復(fù)程序安排運(yùn)動(dòng)。