解放軍文職招聘考試大單元五藥品的臨床評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用2-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
發(fā)布時(shí)間：2017-06-15 19:08:42大單元五 藥品的臨床評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用高 精 尖應(yīng)對(duì)策略 不求甚解，但求了解！（一） 治療藥物評(píng)價(jià) 1.治療藥物的有效性評(píng)價(jià) 新藥與臨床療效評(píng)價(jià)2.治療藥物的安全性評(píng)價(jià) 安全性評(píng)價(jià)的重要性和內(nèi)容3.治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥物評(píng)價(jià)中的作用4.治療藥物品種的質(zhì)量評(píng)價(jià) 中國(guó)藥品的質(zhì)量現(xiàn)狀，關(guān)注的要點(diǎn)（二）藥物基因組學(xué) 藥物基因組學(xué)在個(gè)體化給藥中的應(yīng)用 （1）藥物基因組學(xué)的臨床應(yīng)用（2）需要關(guān)注的重點(diǎn)藥品及其說明書的變化（三）循證醫(yī)學(xué)與藥物治療 循證醫(yī)學(xué)在藥物治療中的應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)和循證醫(yī)學(xué)決策藥品臨床評(píng)價(jià) 是對(duì)藥品在治療效果、不良反應(yīng)、用藥方案、貯存穩(wěn)定性及藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行實(shí)事求是的評(píng)估。第一節(jié) 治療藥物評(píng)價(jià)一、治療藥物的有效性評(píng)價(jià)二、治療藥物的安全性評(píng)價(jià)三、治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)四、治療藥物品種的質(zhì)量評(píng)價(jià)一、治療藥物的有效性評(píng)價(jià)1.新藥臨床評(píng)價(jià)的分期任何新藥從研發(fā)到上市，都需要經(jīng)過四期臨床試驗(yàn)2.新藥四期臨床評(píng)價(jià)的局限性即使四期臨床試驗(yàn)通過，也不能保證萬無一失。3.上市后藥品臨床再評(píng)價(jià)必要，需要上市后繼續(xù)評(píng)價(jià)邊用邊看，不斷反饋4.循證醫(yī)學(xué)與藥品再評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué) ，即靠證據(jù)說話！藥品再評(píng)價(jià)的 方法論 。1.新藥臨床評(píng)價(jià)的分期①上市前藥物臨床評(píng)價(jià)階段臨床試驗(yàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。②上市后藥物臨床再評(píng)價(jià)階段臨床試驗(yàn)Ⅳ期。狹義的臨床再評(píng)價(jià)：即臨床試驗(yàn)Ⅳ期；廣義的臨床再評(píng)價(jià)：貫穿在藥品的整個(gè)生命過程中，是大規(guī)模的人群使用后隨時(shí)都在進(jìn)行的評(píng)價(jià)?！滤幣R床試驗(yàn)分期階段 目的 試驗(yàn)對(duì)象 樣本數(shù)Ⅰ期 初步的臨床藥理學(xué)及人體安全性評(píng)價(jià) 觀察人體對(duì)新藥的耐受程度和藥動(dòng)學(xué)，為制訂給藥方案提供依據(jù) 健康志愿者 20-30Ⅱ期 治療作用的初步評(píng)價(jià)階段 觀察對(duì)患者的治療作用和安全性，為Ⅲ期研究設(shè)計(jì)和給藥方案確定提供依據(jù) 目標(biāo)適應(yīng)證患者 多發(fā)病 300例（多中心 3個(gè)以上醫(yī)院）Ⅲ期 擴(kuò)大臨床試驗(yàn)階段（批準(zhǔn)試生產(chǎn)后） 進(jìn)一步驗(yàn)證治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，最終為新藥獲批提供充分依據(jù) 目標(biāo)適應(yīng)證患者Ⅳ期 上市后藥品臨床再評(píng)價(jià)階段 考察藥品在廣泛使用條件下的療效與不良反應(yīng)；評(píng)價(jià)藥品在普通或特殊人群中使用的利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系；改進(jìn)給藥劑量等。不限定單一用藥，考察各種給藥方案下、聯(lián)合給藥過程中的不良反應(yīng)及藥物相互作用。 普通及特殊人群 常見病 2000例2.新藥四期臨床評(píng)價(jià)的局限性新藥臨床評(píng)價(jià)是按照研發(fā)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求進(jìn)行的，受到許多人為因素的限制，不能充分反映臨床上可能遇到的多變且復(fù)雜的實(shí)際問題，因此存在一定的局限性。（1）病例數(shù)目少；（2）觀察時(shí)間短；（3）特殊人群未納入；（4）考察不全面；（5）管理有漏洞。（1）病例數(shù)目少：我國(guó)新藥審批辦法規(guī)定Ⅱ期臨床試驗(yàn)病例數(shù)不少于300例，一些發(fā)生頻率低于1%的不良反應(yīng)在此期間很難被發(fā)現(xiàn)。（2）觀察時(shí)間短：上市前臨床試驗(yàn)的療程和觀察期一般較短，故一些需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用才能發(fā)生的或停藥后遲發(fā)的藥品不良反應(yīng)在此期間不能被發(fā)現(xiàn)。（3）特殊人群未納入：基于倫理學(xué)要求，研究對(duì)象有局限性Ⅱ期臨床試驗(yàn)一般將老年人、妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒及18歲以下未成年人，以及肝、腎功能不全的人群排除在外，因此藥品在特殊人群中使用會(huì)遇到的問題在此期間不能被發(fā)現(xiàn)。（4）考察不全面：上市前臨床試驗(yàn)觀測(cè)的指標(biāo)只限于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)所規(guī)定的內(nèi)容，因此未被列入規(guī)定要求觀測(cè)考察的一些臨床指標(biāo)在此期間容易被忽視。（5）管理有漏洞：上市前臨床試驗(yàn)可能會(huì)因管理不善，試驗(yàn)設(shè)計(jì)（隨機(jī)、盲法、對(duì)照）不嚴(yán)謹(jǐn)，以致引入藥物研制單位或研究人員的主觀偏倚，可能對(duì)藥物有效性和安全性評(píng)價(jià)失實(shí)，此雖屬非正常現(xiàn)象，但在GCP實(shí)施不完善的情況下仍有可能發(fā)生，應(yīng)引起注意。3.上市后藥品臨床再評(píng)價(jià)：藥品批準(zhǔn)上市并不意味著對(duì)其評(píng)價(jià)的結(jié)束，只表明該藥品具備了在社會(huì)范圍內(nèi)使用的條件。藥品上市后的臨床再評(píng)價(jià)既包括臨床試驗(yàn)完成的 新藥 ，也包括所有在市場(chǎng)上銷售的藥品（ 老藥 ）。即：藥品臨床評(píng)價(jià)不分 新藥 和 老藥 。藥品上市后再評(píng)價(jià)主要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，故具有如下特點(diǎn)：①實(shí)用性和對(duì)比性：輕理論、重實(shí)用；對(duì)藥品進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋私馑幤返闹委煂W(xué)地位；藥師要隨時(shí)留意有關(guān)藥品在使用中的各種信息。②公正性和科學(xué)性：評(píng)價(jià)結(jié)論不能受行政領(lǐng)導(dǎo)、制藥公司和醫(yī)藥代表等各方面的干預(yù)和干擾；強(qiáng)調(diào)采用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能單憑經(jīng)驗(yàn)。4.循證醫(yī)學(xué)與藥品再評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué) ，即靠證據(jù)說話！藥品再評(píng)價(jià)的方法論。利用循證的方法充分評(píng)價(jià)藥物在廣泛人群中使用的安全性、有效性、長(zhǎng)期使用效果、新的適應(yīng)證及在臨床實(shí)踐中存在的可影響療效的多種因素等，循證醫(yī)學(xué)的核心思想：是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐：既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最科學(xué)的研究依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源 主要是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析。大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的臨床試驗(yàn)是評(píng)價(jià)一種治療方案的最佳方法，也是該方法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。硝苯地平作為第一代短效鈣拮抗劑，曾廣泛用于治療高血壓，降壓效果很好，也無明顯的肝、腎毒性，該藥還被推廣用于治療急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無明顯肝、腎毒性，而循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)提供了這類藥物的遠(yuǎn)期效應(yīng)和重大事件。20世紀(jì)90年代中期，人們才從病例對(duì)照研究和薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，與利尿劑和 受體阻滯劑相比，硝苯地平可有效降低血壓，但可能增加心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)的增加越明顯。使用硝苯地平治療心肌梗死、心力衰竭，以及在無 受體阻滯劑作為基礎(chǔ)的情況下單獨(dú)使用硝苯地平治療不穩(wěn)定型心絞痛是危險(xiǎn)的。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無明顯肝、腎毒性，而循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)提供了這類藥物的遠(yuǎn)期效應(yīng)和重大事件。二、治療藥物的安全性評(píng)價(jià)（1）藥品上市前的安全性信息 有局限性包括：藥品的毒理學(xué)、致癌、致畸和生殖毒性，不良反應(yīng)、禁忌證等。（2）藥品上市后的安全性信息 動(dòng)態(tài)、全面包括：特殊人群用藥（妊娠期、哺乳期、兒童、老年人、肝腎功能損害患者等），藥物相互作用，藥物過量及人種間安全性差異等。三、治療藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)（1）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)定義：是通過成本分析對(duì)比不同藥物治療方案或藥物治療方案與其他治療方案的優(yōu)劣，設(shè)計(jì)合理的臨床藥學(xué)服務(wù)方案，保證有限的社會(huì)衛(wèi)生保健資源發(fā)揮最大的效用。（2）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法：①最小成本分析；②成本-效益分析；③成本-效果分析；④成本-效用分析?！?種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法比較最小成本分析 成本-效果分析 成本-效用分析 成本-效益分析治療結(jié)果衡量參數(shù) 貨幣單位（缺點(diǎn)：客觀臨床效果必須完全相同） 效果 客觀的臨床指標(biāo)。 （如：血壓、血糖、血脂等健康值） 效用 患者主觀認(rèn)同的程度。 （與生活質(zhì)量密切相關(guān)，常用單位是質(zhì)量調(diào)整生命年QALY） 效益 貨幣單位 （掙了多少錢）分析結(jié)果的表示 成本差別 成本/效果比值 成本/效用比值 凈效益治療不同疾病的藥物間比較 不能（如：降壓藥與降脂藥之間不能比較） 不能（如：降壓藥與降脂藥之間不能比較） 能夠（如：降壓藥與降脂藥的治療效果都可用效用來表示） 能夠（如：比較藥物治療與健康教育的性價(jià)比）與非醫(yī)療開支比較 不能 不能 不能 能夠四、治療藥物品種的質(zhì)量評(píng)價(jià) 質(zhì)量?jī)?yōu)劣？控制藥品質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括：1.法定標(biāo)準(zhǔn)藥典是法定標(biāo)準(zhǔn)！基本標(biāo)準(zhǔn)！但不是最高標(biāo)準(zhǔn)！2.企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)3.研究用標(biāo)準(zhǔn)藥典是法定標(biāo)準(zhǔn)！其特點(diǎn)有：每隔幾年修訂或增補(bǔ)，是動(dòng)態(tài)發(fā)展的；是基本標(biāo)準(zhǔn)！即：最后裁決標(biāo)準(zhǔn)！是在安全、有效前提下可正常生產(chǎn)、使用藥品的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有普遍適用性，不是最高技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；所用的檢測(cè)方法不一定是當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的手段，而要受國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況、科技實(shí)力和相關(guān)人員素質(zhì)等因素制約；不同國(guó)家和地區(qū)的藥典標(biāo)準(zhǔn)不完全一樣，收載的項(xiàng)目、檢測(cè)方法及判定范圍均有一定差異。藥師應(yīng)關(guān)注藥品的質(zhì)量與安全：藥品質(zhì)量有人管、有人查、有公告，藥師可查閱CFDA網(wǎng)站的 藥品質(zhì)量公告 ，了解相關(guān)信息；我國(guó)現(xiàn)狀：我國(guó)是仿制藥大國(guó)，應(yīng)用仿制藥可使更多的人受益，但要把好藥品質(zhì)量關(guān)！藥師應(yīng)在臨床實(shí)踐中，對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)及藥廠的溝通，保證將合格的藥品用于患者。第二節(jié) 藥物基因組學(xué)1.藥物基因組學(xué)基本概念是以藥物效應(yīng)及安全性為目標(biāo)，研究各種基因突變與藥效及安全性的關(guān)系。2.在個(gè)體化給藥中的應(yīng)用基因檢測(cè)可找到被測(cè)者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。還可能明確指導(dǎo)我們正確地用藥，提高藥物的有效性，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。2007年開始，F(xiàn)DA建議修改說明書，對(duì)華法林等多個(gè)藥品從基因變異對(duì)藥物的影響給出警告提示。日常工作中，藥師應(yīng)注意關(guān)注相關(guān)信息及說明書的變化。第三節(jié) 循征醫(yī)學(xué)與藥物治療一、循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)二、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一、循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)1.概念：循證醫(yī)學(xué)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)！或稱用證據(jù)治病！與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相比，EBM更重視全面、系統(tǒng)、高質(zhì)量的研究證據(jù)，以及證據(jù)對(duì)臨床治療的支持。2.循證醫(yī)學(xué)核心：是在醫(yī)療決策中，將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際狀況和意愿三者相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)三要素。3.證據(jù)來源：臨床證據(jù)主要來自大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）系統(tǒng)性評(píng)價(jià)（systematic review）薈萃分析（meta分析）4.循證醫(yī)學(xué)的意義：由于循證醫(yī)學(xué)來源于具有說服力的證明，人們逐漸認(rèn)識(shí)到 一些錯(cuò)誤、一些誤解、一些經(jīng)驗(yàn)主義長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用的臨床治療方法并非都是有效的；一些理論上應(yīng)當(dāng)有效而實(shí)際上無效或弊大于利的治療措施可能被長(zhǎng)期、廣泛地應(yīng)用于臨床；而一些似乎無效的治療方法經(jīng)大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，被證實(shí)為真正有效或利大于弊而被推廣應(yīng)用。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)！二、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)2001年英國(guó)Cochrane中心聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的專家，根據(jù)研究類型分別制定了詳細(xì)的分級(jí)并沿用至今?！笞C據(jù)級(jí)別A.結(jié)果一致的Ⅰ級(jí)臨床研究結(jié)論B.結(jié)果一致的Ⅱ、Ⅲ級(jí)臨床研究結(jié)論或Ⅰ級(jí)臨床研究的推論C.Ⅳ級(jí)臨床研究的結(jié)論或Ⅱ、Ⅲ級(jí)臨床研究的推論D.Ⅴ級(jí)臨床研究的結(jié)論或任何級(jí)別多個(gè)研究有矛盾或不確定的結(jié)論。證據(jù)級(jí)別：1a：同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)1b：?jiǎn)蝹€(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（可信區(qū)間窄）1c：全或無病案系列2a：同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2b：?jiǎn)蝹€(gè)隊(duì)列研究（包括低質(zhì)顯RCT，如隨訪率＜80%）2c：結(jié)果研究，生態(tài)學(xué)研究3a：同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)3b：?jiǎn)蝹€(gè)病例對(duì)照4：病例系列研究（包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究）5：基于經(jīng)驗(yàn)未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見?！C據(jù)級(jí)別-記憶方法表格：a b c1級(jí) 同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 全或無病案系列2級(jí) 同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè)隊(duì)列研究 結(jié)果研究，生態(tài)學(xué)研究3級(jí) 同質(zhì)病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 單個(gè)病例對(duì)照4級(jí) 病例系列研究（包括低質(zhì)量隊(duì)列和病例對(duì)照研究）5級(jí) 基于經(jīng)驗(yàn)，未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見。注：大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐在英國(guó)過去對(duì)低血容量、燒傷和低血漿白蛋白患者的常規(guī)治療方法是補(bǔ)充白蛋白，但是在Cochrane系統(tǒng)評(píng)述發(fā)表后，證實(shí)這種常規(guī)治療方法使蘇格蘭和威爾士每年1000～3000人死亡，因而英國(guó)醫(yī)師開始改變盲目使用白蛋白的行為。美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，于2014年3月聯(lián)合頒布了《2013版成人降膽固醇治療降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋS-CVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》。新的指南真正意義上顛覆了我們對(duì)于降脂治療的傳統(tǒng)觀念，其重點(diǎn)從特定的治療目標(biāo)值轉(zhuǎn)移到了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上來，根據(jù)患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)類型啟動(dòng)適當(dāng)強(qiáng)度的他汀類藥物治療。以現(xiàn)有研究證據(jù)為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)他汀類藥物在降低急性冠脈綜合征（ACS）風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益，對(duì)ASCVD的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、他汀類藥物的管理、藥物不良反應(yīng)的處理等方面提出了具體建議。例三：（循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用范疇）各國(guó)政府的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)在制定各種疾病的防治指南、國(guó)家基本藥物目錄、非處方藥目錄、醫(yī)療保險(xiǎn)目錄等以及藥品淘汰時(shí)都要參考循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果。
2020中國(guó)人民解放軍文職人員招聘考試藥學(xué)知識(shí):高血脂癥及臨床用藥-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
2020中國(guó)人民解放軍文職人員招聘考試藥學(xué)知識(shí):高血脂癥及臨床用藥發(fā)布時(shí)間：2020-02-26 15:10:13高血脂癥及臨床用藥高脂血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素(飲食、營(yíng)養(yǎng)、藥物)和通過未知的機(jī)制而致。繼發(fā)性多發(fā)生于代謝性紊亂疾病(糖尿病、高血壓、黏液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn))，或與其他因素年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動(dòng)、精神緊張、情緒活動(dòng)等有關(guān)。
2020中國(guó)人民解放軍文職人員招聘考試藥學(xué)知識(shí):鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項(xiàng)-解放軍文職人員招聘-軍隊(duì)文職考試-紅師教育
2020中國(guó)人民解放軍文職人員招聘考試藥學(xué)知識(shí):鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項(xiàng)發(fā)布時(shí)間：2020-02-26 15:25:18鹽酸優(yōu)降寧臨床注意事項(xiàng)1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肝、腎功能減退、嗜鉻細(xì)胞瘤及妄想型精神病患者禁用。2.鹽酸優(yōu)降寧不能與某些擬腎上腺素藥物如麻黃素、苯丙胺等合用，亦不能與丙咪嗪、醇及甲基多巴等合用。3.服藥期間應(yīng)避免吃含酯胺高的食物，如啤酒、扁豆、腌魚等。4.可引起中樞神經(jīng)興奮癥狀如失眠、多夢(mèng)、肌抽搐等，其他為食欲不振、口干、腹瀉、乏力、眩暈、體位性低血壓等。
